Druk niezbędny do rozliczenia podróży służbowej. Przeznaczony dla podatników prowadzących księgę przychodów i rozchodów.
Druk zawiera następujące dane:
- imię i nazwisko osoby odbywającej podróż służbową, stanowisko pracownika;
- cel podróży;
- miejsce wyjazdu;
- nazwa miejscowości docelowej;
- liczba godzin i dni przebywania w podróży służbowej;
- data i godzina wyjazdu oraz powrotu;
- stawka i wartość przysługujących podróżującemu diet krajowych i/lub diet zagranicznych.
- informacje o stosowanych podczas podróży środkach lokomocji;
- suma poniesionych kosztów.